入室血压180术中血氧直线下降这个心衰抢救过程值得探讨

  麻醉工作，每天都在走钢丝。因为有了人工气道、有了控制通气，正常的情况麻醉医生都能从容应对。但是，有些情况也会让麻醉医生惊出一身冷汗。

  患者男，65岁，体重80 kg，因前列腺肥大、排尿困难拟实施TURP术。

  手术前检查发现，患者心功能Ⅱ级，高血压、冠心病史20余年。长期用药控制，血压尚可，冠心病控制相对稳定。

  然而，尽管术前给他用了降压药，但患者入手术室时血压还是上来了。经测，血压181/96mm Hg，心率72次/min，脉搏SpO2 97%，

  考虑患者是紧张手术导致，予3mg适当镇静后，血压降至140/75 mm Hg。

  充分吸氧后，进行麻醉诱导。诱导过程，血压一度降至80/50mm Hg。经血管活性药物处理后，血压稳定在120左右。

  手术进行90 min时，患者血压突然降至60/35mm Hg，血氧饱和度降至76%，心率升至156次/min。

  立即排查通气情况，听诊双肺。听诊发现，呼吸音略粗，但尚无水泡音。仔仔细细地观察，患者嘴唇颜色深。

  立即加大氧流量，纠正缺氧状态。麻黄碱、苯肾上腺素分次静脉注射提升血压，给予甲泼尼龙40 mg，减轻脑水肿。

  10min后血压缓缓升至95/60 mm Hg，继之以多巴胺持续泵注维持。期间，心率维持在130～140，未见下降迹象，静脉分次注射西地兰0.4 mg，艾司洛尔20 mg，同时，保护肾功能给予速尿20 mg。经升压、强心、利尿抢救，半小时后患者生命体征趋于平稳。

  手术后1小时，逐步减少血管活性药物，2小时后停掉所有药物，患者顺利拔管。

  本例给我们的启示在于，气管插管患者忽然出现血氧下降时需要立即查明原因进行纠正。当确定没有通气问题时，假如没有大量失血或者血压极低等情况，要立即考虑患者换气问题。肺换气问题，如果恰好在实施可能会引起肺水肿或者肺栓塞的手术时，应高度怀疑肺出了问题。

  本例，术中大量灌洗液，加上术前高血压、冠心病的基础，非常有可能发生了肺水肿和心衰。因此，应当积极纠正容量超负荷以及心衰问题。

  处理过程中，多巴胺持续泵注维持血压，可使肾及周围组织有足够的血流灌注，肾血管扩张，肾小球滤过率增加。使用洋地黄类药物及β受体阻滞剂，控制液体输入量，有利于心衰的好转。

  另外，要注意仔细观察眼睑。如出现脑水肿征象，应给予脱水疗法及糖皮质激素类药物，降低颅内压。

  有人说，高龄且有合并症的患者实施TURP术，应第一先考虑椎管内麻醉，尽可能保持患者清醒。如果出现烦躁不安、气促及意识障碍等表现时，能尽早察觉缺陷。那么，大家认为呢？

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